souvent observé que la valvule mitrale indurée, épaissie et disposée en entonnoir, dont l'extrémité ventriculaire est très rétrécie, représente en même temps et par la même raison une espèce de cylindre toujours béant, qui permet le reflux du sang dans les oreillettes, au moment de la systole.» (p. 359.)

Certes, je ne nie pas d'une manière absolue qu'il puisse y avoir un reflux du sang dans l'oreillette et que ce reflux détermine un bruit anormal; mais je pense que cela ne peut arriver que dans des cas exceptionnels. En effet on ne conçoit guère que le sang qui est pressé par la contraction du ventricule s'insinue avec peine dans l'oreillette, quand il trouve une issue si facile par l'orifice artériel; pour cette raison, je pense que le reflux dans l'oreillette se produit seulement dans le cas où un rétrécissement de l'orifice artériel vient compliquer l'insuffisance des valvules auriculo-ventriculaires et vient entraver le passage du sang du ventricule dans l'artère; et dans tous les cas il me semble démontré, que quand un rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire s'accompagne d'une insuffisance du même orifice, on doit d'abord expliquer le bruit anormal par le rétrécissement, avant de chercher à savoir si l'insuffisance est pour quelque chose dans sa production.

Mais l'insufffisance ne peut pas rendre compte de tous les bruits liés à un rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire, parce qu'elle n'accompagne pas toujours ces rétrécissements. D'après MM. Barth et Roger il y a une autre circonstance anatomique, qui explique les bruits anormaux que l'on entend dans les mêmes rétrécissements. Remarquons d'ailleurs que, même à défaut de cette disposition cylindrique qui permet le reflux, on constate souvent sur les valvules, outre le rétrécissement auriculo-ventriculaire, des aspérités qui suffisent pour expliquer la coïncidence du souffle avec le premier temps, puisque, sons l'influence de l'énergique contraction des ventricules, le sang frotte nécessairement avec bruit sur ces rugosités. » (p. 360.) Cette raison est encore moins acceptable que la précédente; car des rugosités sur les valvules auriculo

ventriculaires occupent un espace trop peu considérable, relativement à la surface entière des ventricules, pour que le frottement du sang sur elles, puisse suffire à produire un bruit anormal. Ensuite, il faut remarquer que la face interne des ventricules est naturellement très inégale, à cause des colonnes charnues qui la sillonnent dans tous les sens : or cette disposition si inégale ne donne jamais lieu à des bruits anormaux ; comment dès lors veut-on que ces bruits se produisent pour quelques inégalités de plus ?

Mais l'insuffisance et les aspérités des valvules ne se rencontrent pas dans tous les rétrécissements auriculo-ventriculaires qui s'accompagnent de bruit anormal. MM. Barth et Roger le reconnaissent implicitement, car en disant que souvent les valvules sont disposées en forme d'entonnoir, et que souvent on constate des aspérités sur les valvules, c'est avouer que quelquefois il y a des rétrécissements aurico-ventriculaires sans insuffisance ni aspérités. Sous ce rapport, je suis parfaitement de leur avis; c'est ainsi que dans le courant des années 1836, 1838 et 1839, j'ai observé trois cas de rétrécissements de l'orifice auriculo-ventriculaire, purs de toute circonstance anatomique propre à constituer une échappatoire. Dira-t-on par hasard que le bruit anormal qui existait au premier temps dans ces trois cas, devait encore être rapporté à une cause inconnue ou imaginaire, plutôt qu'au rétrécissement?

Il résulte de toute cette discussion que la loi d'observation qui fixe au second temps l'existence des bruits anormaux produits par les rétrécissements des orifices auriculo-ventriculaires, est une véritable fiction. Les faits que nous venons d'analyser le démontrent amplement, et ils sont comme la conséquence pathologique de l'expérience par laquelle en incisant les ventricules on constate que le sang traverse l'orifice auriculo-ventriculaire au premier temps. Au reste, comme je l'ai déjà dit (Archives, janv. 1839. p. 23), ces faits auraient dû suffire à montrer le peu de fondement de la théorie qui était professée généralement sur la succession des mouvements du cœur.

Il résulte encore de la discussion précédente, que puisque le bruit anormal produit par les rétrécissements auriculo-ventriculaires est distrait du second temps pour être rapporté au premier temps, les bruits anormaux du second temps appartiendront uniquement à une insuffisance des valvules aortiques, et que les bruits anormaux du premier temps seront les symptômes communs des rétrécissements auriculo-ventriculaires, des rétrécissements ventriculo-artériels et des différentes espèces de polyhémie (1). Effectivement, toute cette conséquence est l'expression de la vérité. De cette manière, il est vrai, les rétrécissements auriculo-ventriculaires et les rétrécissements ventriculo-artériels ne seront pas marqués par des signes d'auscultation différents; mais que répondre à cela? sinon que cette confusion existe réellement, qu'elle a toujours existé, et que l'idée qu'on s'était formée en distinguant les deux espèces de rétrécissements par le temps différent de leurs bruits anormaux, n'a jamais été qu'une illusion.

Cependant, je dois dire que souvent on peut encore connaître si le bruit anormal produit au premier temps résulte d'un rétrécissement ventriculo-artériel et d'une polyhémie, ou bien s'il appartient à un rétrécissement auriculo-ventriculaire. Dans le premier cas, le bruit anormal arrive immédiatement après le bruit normal qui s'entend dans toute son intensité, parce que l'ondée ne traverse l'orifice ventriculo-artériel qu'après avoir choqué vivement les parois ventriculaires. Au contraire, dans le second cas, le bruit anormal masque complètement le bruit normal, parce que l'ondée, qui est entravée par le rétrécissement des valvules auriculo-ventriculaires, choque peu vivement les parois ventriculaires, et produit un bruit normal peu marqué; mais encore, ce bruit normal, tout faible qu'il est, se trouve encore couvert par le bruit de frottement que l'ondée détermine en traversant l'orifice rétréci.

(1) Je regarde la polyhémie comme la cause de tous les bruits auormaux du cœur qui ne sont pas produits par une altération de cet organe, et qui sont rapportés vaguement à une maladie du sang.

On se demandera s'il ne serait pas possible de distinguer les rétrécissements auriculo-ventriculaires, des rétrécissements ventriculo-artériels, par le siège différent que les bruits de ces deux rétrécissements auraient à la région précordiale. Cette distinction paraît assez fondée à priori; mais l'observation des faits lui est contraire, car elle nous montre que tous les bruits anormaux du premier temps, c'est à dire ceux des deux espèces de rétrécissements et de la polyhémie, s'entendent indifféremment vis à vis la pointe du cœur, tandis que les bruits du second temps,c'est à dire ceux de l'insuffisance aortique, sont perçus vis à vis la base du cœur.On conçoit jusqu'à un certain point ce résultat de l'observation, si l'on veut considérer que, pendant la production des bruits du premier temps, la pointe du cœur est en contact avec la région précordiale, et que pendant la production des bruits du second temps, c'est au contraire la base du cœur qui touche la paroi précordiale : il est dès lors assez naturel de percevoir la plus grande intensité de ces différents bruits dans le point précis de la région précordiale, auquel le cœur lui-même les transmet par contact, dans son mouvement alternatif de la pointe et de la base. Je persiste toujours dans l'adoption de ces faits que j'ai déjà exposés ailleurs (Archives, id. p. 27), bien que MM. Hope, Barth et Roger soutiennent que le bruit produit par le rétrécissement auriculo-ventriculaire a lieu vis à vis les valvules auriculo-ventriculaires, et que le bruit du rétrécissement ventriculoartériel s'entend vis à vis les orifices artériels.

Je ne crois pas davantage qu'il soit possible de distinguer par le siège des bruits les affections valvulaires des cavités droites ou des cavités gauches du cœur. Ce que je viens d'avancer me paraît d'abord incontestable pour les affections des orifices artériels, parce que ces orifices sont placés chacun sur le même point, l'un antérieur, l'autre postérieur, et que dès lors on ne voit pas pourquoi les bruits anormaux produits à ces deux orifices s'entendraient les uns à droite et les autres à gauche de la région précordiale. Quant à l'idée de distinguer les rétrécissements auriculo-ventriculaires droits et gauches, par une différence de

siège dans leurs bruits anormaux, si elle est moins irrationnelle que la précédente en théorie, elle est tout aussi impossisible qu'elle dans la pratique. En effet, quand il y a affection organique des orifices, il y a en même temps dilatation des cavités et hypertrophie des parois; le cœur, dont le volume est ainsi augmentée, se déplace habituellement, et le plus souvent sa base s'incline fortement à droite, de telle sorte que souvent on trouve le cœur couché presque transversalement sur le diaphragme. Eh bien, je le demande, combien d'erreurs ne commeltra-t-on pas dans tous ces cas de déplacement, si l'on veut rapporter aux orifices droits et aux orifices gauches les bruits que l'on percevra sur la partie droite ou sur la partie gauche de la région précordiale ?

«

M. Hope prétend qu'il est possible de distinguer les affections de l'orifice aortique de celles de l'orifice pulmonaire, en observant si le bruit anormal se prolonge dans la direction de l'aorte ou dans celle de l'artère pulmonaire. Ainsi, qu'on ausculte en remontant sur l'aorte (au second espace intercostal à droite du sternum) et sur l'artère pulmonaire(au second espace intercostalà gauche du sternum), on reconnaîtra aisément dans quel vaisseau le bruit est formé. » (Loco cit., p. 86.) Cette règle d'observation ne doit pas être admise pour plusieurs raisons: 1o Le fait de la propagation des bruits valvulaires artériels le long des vaisseaux n'est rien moins que prouvé : quand on perçoit un bruit normal fourni par les orifices artériels, on peut remarquer qu'il n'affecte pas une direction longitudinale parallèle à celle des vaisseaux, mais bien qu'il rayonne dans tous les sens autour d'un point central où est son summum d'intensité. 2o Les deux artères aorte et pulmonaire ne sont pas aussi écartées à l'état normal que l'avance M. Hope. 3° Les déplacements du cœur dont nous avons parlé entraînent nécessairement avec eux des déplacements imprévus dans la direction des artères aorte et pulmonaire.

Au reste je dois faire remarquer que ce moyen de distinguer les rétrécissements artériels droit et gauche ne ressort pas de